עורכי דין - חפש עו"ד : תחום עיסוק :אזור בארץ
נזיקין ביטוחדיני עבודהדיני משפחהגירושיןדיני תעבורהמקרקעין נדל"ןמגזר חקלאי  דיני מושבים  קיבוציםהוצאה לפועל בנקאותמשפט פלילי  
משפט מסחרימשפט מנהלימסים - דיני מיסיםצרכנות תביעות קטנות

ראשי  |   הוספת קטע עיתונות  |   כניסת עיתונאים  |   תנאי שימוש  |   צור קשר
שאל שאלתך המשפטית אינדקס עורכי דין סקירת פסיקה לאזרח מאמרים משפטיים לאזרח טיפים משפטיים לאזרח מגזין משפטי מקוון אשף המשפט - חיפוש לפי נושא סדנאות וכנסים משפטיים לאזרח
הרשמ/י לקבלת המגזין המשפטי חינם דאר אלקטרוני:
 
 
 
שם המאמר: ביטוח סיעודי- המדריך המלא לחוזר החדש של המפקח על הביטוח
מידע משפטי בנושאים: ביטוח סיעוד - פוליסת ביטוח סיעוד - דיני ביטוח - דיני נזיקין - תביעות נגד חברות ביטוח - המפקח על הביטוח - ביטוח סיעודי - צרכנות בריאות
 


  מאת: עו"ד גלעד רמתי

ביטוח סיעודי- המדריך המלא לחוזר החדש של המפקח על הביטוח
מאת: עו"ד גלעד רמתי

ממש לאחרונה, ביום 1.6.14, נכנס לתוקף חוזר המפקח על הביטוח בנוגע לביטוחי סיעוד.
הוראות המפקח מתייחסות להגדרות המצב הסיעדוי של המבוטחים, לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימאלי בתכנית לביטוח סיעודי וכן לאופן מכירת הפוליסה לביטוח סיעודי.

מהו ביטוח סיעודי
פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת סיוע (בין אם כספי ובין אם בסיוע ממשי) לאדם שאינו יכול לבצע פעולות יומיומיות חיוניות או הזקוק להשגחה. הרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש לאחר גיל 75 אולם קיימים מקרים בהם מבוטחים הופכים לסיעודיים בגיל צעיר יותר בעקבות מחלה או תאונה.

באיזה מצב גופני מבוטח ייחשב בכחולה סיעודי ?

אדם ייחשב כחולה סיעודי בקרות אחד משני המקרים הבאים:

  • א.המקרה הראשון שבו המבוטח ייחשב אדם כסיעודי, הינו מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות היומיום (המכונות "ADL" -Activities of Daily Living), המפורטות להלן:
  1. 1.לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.
  1. 2.להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
  1. 3.להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
  1. 4.לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
  1. 5.לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
  1. 6.ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
  • ב.המקרה השני שבו המבוטח ייחשב אדם כסיעודי הינו מצב של "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה. "תשישות נפש" מוגדרת בחוזר המפקח על הביטוח כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
מה שיעור הפיצוי שהמבוטח יקבל במידה ויהפוך לחולה סיעודי ?

אם המבוטח לא יוכל לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), אזי המבוטח יהיה זכאי לקבל לא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.

מבוטח הסובל מ"תשישות נפש" יהיה זכאי לקבל 100% מתגמול הביטוח החודשי.

האם המבוטח יהיה זכאי לפיצוי גם אם ישהה בביתו ?

פוליסה לביטוח סיעודי צריכה לכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בביתו של המבוטח.

תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד), או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי חברת הביטוח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.

פוליסה לביטוח סיעודי הכוללת תגמולי ביטוח שניתן לקבלם הן כפיצוי מוסכם והן בדרך של מתן שירות בפועל, תעניק למבוטח את הזכות לבחור בין הסוגים השונים, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים.

האם חברת הביטוח רשאית להעלות למבוטח את הפרמיה החודשית ?

בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח "עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים", חברת הביטוח רשאית להעלות את גובה הפרמיות אחת ל- 5 שנים בתנאים מסוימים ולאחר אישור המפקח על הביטוח.

על חברת הביטוח להודיע למבוטחיה 60 יום מראש על כל שינוי בתוכנית הביטוח או בהיקף הכיסוי הביטוחי.
חשוב לציין כי בכל מקרה הפרמיה תתקבע בגיל 65, כך שחברת הביטוח לא תוכל להעלות את גובה הפרמיה לאחר גיל 65.

האם המבוטח הסיעודי צריך להמשיך ולשלם את הפרמיה החודשית גם לאחר שיהפוך לחולה סיעודי ?
התשובה היא לא. כל עוד המבוטח יוגדר כחולה סיעודי הוא יהיה פטור מהמשך תשלום הפרמיה החודשית.

הפסקת שיווק פוליסות סיעוד קבוצתיות
המפקח על הביטוח קבע, כי על חברות הביטוח נאסר לשווק או לחדש כיסוי לביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית.
אחת הסיבות לכך טמונ
ה בכך שהתמחור הנמוך של פוליסות אלה ככל הנראה לא עומד בקנה אחד עם הפיצוי הפוטנציאלי הגבוה שעתיד להיות לציבור מבוטחים זה.

לסיכום
חוזר זה הינו האחרון והעדכני ברצף של מספר חוזרים בנושא ביטוחי הסיעוד, שהוצאו על ידי המפקח על הביטוח בשנים האחרונות.
מטרתו של חוזר
זה, הינו להכניס ל"קורת גג אחת" את כל ההוראות והתניות של ביטוחי הסיעוד הפרטיים על ידי חברות הביטוח ובתקווה שחוזר זה ייתן מענה לצרכיהם של המבוטחים בביטוח הסיעודי.
הערה:
רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. אין להסתמך על האמור מבלי להיוועץ עם עורך דין העוסק בתחום בטרם נקיטת כל פעולה או קבלת כל החלטה.
הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.
לתגובות, שאלות, והערות למאמר זה - לחץ/י כאן
מאמרים נוספים ממשרד:  עו"ד גלעד רמתי
טיפים ממשרד:  עו"ד גלעד רמתי
סקירת פסיקה ממשרד:  עו"ד גלעד רמתי
עורכי דין
קישורים שימושיים לקהל הרחב ולמשרדי עורכי דין
 
דיני משפחה
גירושין | עורכי דין ומידע משפטי
מזונות | עורכי דין ומידע משפטי
מזונות אישה - גירושין | עורכי דין ומידע משפטי
הוצאה לפועל מזונות | עורכי דין ומידע משפטי
מזונות ילדים - גירושין | עורכי דין ומידע משפטי
משפט מסחרי
מכרזים - דיני מכרזים | עורכי דין ומידע משפטי
מיסים עקיפים | עורכי דין ומידע משפטי
רוסיה - עסקים ברוסיה - דין רוסי | עורכי דין ומידע משפטי
יזמות עסקית - משפט מסחרי | עורכי דין ומידע משפטי
זכויות יוצרים - קנין רוחני | עורכי דין ומידע משפטי
הוצאה לפועל ו דיני בנקאות
דיני בנקאות | עורכי דין מידע משפטי
הוצאה לפועל | עורכי דין מידע משפטי
כינוס נכסים - כונס נכסים | עורכי דין מידע משפטי
בקשת רשות להתגונן - סד"מ | עורכי דין מידע משפטי
סדר דין מקוצר - סד"מ | עורכי דין מידע משפטי
משפט פלילי
פלילי | עורכי דין ומידע משפטי
עבירות נוער - פלילי | עורכי דין ומידע משפטי
עבירות מס | עורכי דין ומידע משפטי
עבירות תכנון ובניה | עורכי דין ומידע משפטי
כתב אישום - פלילי | עורכי דין ומידע משפטי
דיני תעבורה
נהיגה בשכרות - תעבורה | עורכי דין ומידע משפטי
פסילת רשיון נהיגה - תעבורה | עורכי דין ומידע משפטי
דיני תעבורה | עורכי דין ומידע משפטי
נהג חדש - דיני תעבורה | עורכי דין ומידע משפטי
דוח תנועה - תעבורה | עורכי דין ומידע משפטי
דיני נזיקין , ו דיני ביטוח
ביטוח לאומי - נזקי גוף | עורכי דין ומידע משפטי
מחלת מקצוע - ביטוח לאומי | עורכי דין ומידע משפטי
אחוזי נכות - ביטוח לאומי | עורכי דין ומידע משפטי
ועדה רפואית - ביטוח לאומי | עורכי דין ומידע משפטי
תאונות דרכים - נזקי גוף ורכוש | עורכי דין ומידע משפטי
דיני מקרקעין - נדל"ן
בית משותף - בתים משותפים | עורכי דין ומידע משפטי
משכנתא | עורכי דין ומידע משפטי
בניה - תכנון ובניה | עורכי דין ומידע משפטי
שכירות - מקרקעין | עורכי דין ומידע משפטי
מקרקעין | עורכי דין ומידע משפטי
מגזר חקלאי מושבים קיבוצים
בן ממשיך - דיני מושבים | עורכי דין ומידע משפטי
אגודה שיתופית - מושבים , קיבוצים | עורכי דין ומידע משפטי
קיבוצים | עורכי דין ומידע משפטי
מינהל מקרקעי ישראל | עורכי דין ומידע משפטי
מיסים מגזר חקלאי | עורכי דין ומידע משפטי
דיני עבודה
עבודת נשים - הריון לידה - דיני עבודה | עורכי דין ומידע משפטי
זכויות עובדים עסקים בקשיים | עורכי דין ומידע משפטי
פיצויי פיטורים - פיצויי פיטורין | עורכי דין ומידע משפטי
הרעת תנאים - דיני עבודה | עורכי דין ומידע משפטי
פיטורים - פיטורין | עורכי דין ומידע משפטי
דיני צרכנות ו תביעות קטנות
תביעות קטנות | עורכי דין ומידע משפטי
הגנת הצרכן - צרכנות | עורכי דין ומידע משפטי
צרכנות | עורכי דין ומידע משפטי
 
 
עבירות מס
עבירות מס
עורך דין יואב ציונימאת: עו"ד ורו"ח יואב ציוני
עבירות מס – הגברת האכיפה ע"י רשויות המס ובתי המשפט
שאל/י שאלתך בנושא: עבירות מס
עורכי דין ומידע בתחום זה ...
 
אזרחות זרה, הגירה, דין זר ומשפט בינלאומי, דרכון אירופאי
ארצות הברית דין אמריקאי - חוו"ד, אכיפת פסקי חוץ, ליטיגציה בינלאומית - אמריקה
עו"ד רזיאל גסלר
פולין אזרחות פולנית, תרגומים, איתור ושחזור מסמכים בפולין
צבי נגלר, עורך דין ונוטריון
אוסטרליה קנדה הגירה לאוסטרליה, ניו זילנד ועוד...
ליסה סגלוב, עו"ד נוטריון
שוויץ דין זר - שוויץ, חוות דעת דין שוויצרי, נאמנויות, מיסוי בינלאומי, עסקים בשוויץ
רוזנברג, קרן-פולק ושות, משרד עורכי דין
רומניה אזרחות רומנית
אריאלה וינטראוב עו"ד נוטריון
רוסיה אוקראינה דין רוסי, עסקים ברוסיה, עסקים באוקראינה
בוריס למפר - משרד עורכי דין נוטריון
ישראל הגירה לישראל , ויזות ורשיונות שהיה בישראל, משרד הפנים
ד"ר רן מובשוביץ, משרד עו"ד
צכיה דין זר - צ'כיה , חוו"ד דין צ'כיה, לימודים בצ'כיה וכו'...
אנואר עמל, משרד עו"ד נוטריון
עורכי דין ומידע בתחום זה ...
 
משכנתא - עורכי דין
משכנתאות - חובות משכנתא
 עורך דין אבנר שטמרמאת: עו"ד אבנר שטמר
קיבלתם הודעת פינוי - מאמר רביעי בסדרה בנושא מימוש משכנתאות ופינוי מדירות מגורים
שאל/י שאלתך בנושא: משכנתא
עורכי דין ומידע בתחום זה ...


כל הזכויות שמורות "מערכת מידע משפטי"
עורכי דין - מידע משפטי לאזרח - דף הביתחוות דעת מומחים יועצים חיצונייםתנאי שימושצור קשר
נזיקין וביטוחדיני עבודהדיני משפחהגירושיןדיני תעבורהמקרקעין - נדל"ןמגזר חקלאי  דיני מושבים  קיבוציםהוצאה לפועל ובנקאותמשפט פלילי
משפט מסחרימשפט מנהלימסים - דיני מיסיםצרכנות , תביעות קטנות
עורכי דין - אינדקס שאל שאלה משפטיתמגזין משפטילמדור בעיתון
ימי עיון , סדנאות , כנסים משפטיים לאזרחסקירת פסיקה - פסקי דין , החלטות, פסק דיןאינדקס מאמריםאינדקס טיפיםכיצד לבחור עו"ד
developed by benchmark