ביטוח סיעודי- המדריך המלא לחוזר החדש של המפקח על הביטוח

עורכי דין - מידע משפטי: דיני נזיקין ו/או דיני ביטוח, דיני צרכנות - ביטוח סיעודי - פוליסת ביטוח סיעוד - דיני ביטוח - דיני נזיקין - תביעות נגד חברות ביטוח - המפקח על הביטוח - תביעות סיעוד - צרכנות בריאות

שלח שאלה בנושא לעורך דין

ביטוח סיעודי- המדריך המלא לחוזר החדש של המפקח על הביטוח
מאת: עו"ד גלעד רמתי

ממש לאחרונה, ביום 1.6.14, נכנס לתוקף חוזר המפקח על הביטוח בנוגע לביטוחי סיעוד.
הוראות המפקח מתייחסות להגדרות המצב הסיעדוי של המבוטחים, לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימאלי בתכנית לביטוח סיעודי וכן לאופן מכירת הפוליסה לביטוח סיעודי.

מהו ביטוח סיעודי
פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת סיוע (בין אם כספי ובין אם בסיוע ממשי) לאדם שאינו יכול לבצע פעולות יומיומיות חיוניות או הזקוק להשגחה. הרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש לאחר גיל 75 אולם קיימים מקרים בהם מבוטחים הופכים לסיעודיים בגיל צעיר יותר בעקבות מחלה או תאונה.

באיזה מצב גופני מבוטח ייחשב בכחולה סיעודי ?

אדם ייחשב כחולה סיעודי בקרות אחד משני המקרים הבאים:

א.המקרה הראשון שבו המבוטח ייחשב אדם כסיעודי, הינו מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות היומיום (המכונות "ADL" -Activities of Daily Living), המפורטות להלן:

1.לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.

2.להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.

3.להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4.לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5.לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

6.ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ב.המקרה השני שבו המבוטח ייחשב אדם כסיעודי הינו מצב של "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה. "תשישות נפש" מוגדרת בחוזר המפקח על הביטוח כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

מה שיעור הפיצוי שהמבוטח יקבל במידה ויהפוך לחולה סיעודי ?

אם המבוטח לא יוכל לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), אזי המבוטח יהיה זכאי לקבל לא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.

מבוטח הסובל מ"תשישות נפש" יהיה זכאי לקבל 100% מתגמול הביטוח החודשי.

האם המבוטח יהיה זכאי לפיצוי גם אם ישהה בביתו ?

פוליסה לביטוח סיעודי צריכה לכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בביתו של המבוטח.

תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד), או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי חברת הביטוח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.

פוליסה לביטוח סיעודי הכוללת תגמולי ביטוח שניתן לקבלם הן כפיצוי מוסכם והן בדרך של מתן שירות בפועל, תעניק למבוטח את הזכות לבחור בין הסוגים השונים, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים.

האם חברת הביטוח רשאית להעלות למבוטח את הפרמיה החודשית ?

בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח "עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים", חברת הביטוח רשאית להעלות את גובה הפרמיות אחת ל- 5 שנים בתנאים מסוימים ולאחר אישור המפקח על הביטוח.

על חברת הביטוח להודיע למבוטחיה 60 יום מראש על כל שינוי בתוכנית הביטוח או בהיקף הכיסוי הביטוחי.
חשוב לציין כי בכל מקרה הפרמיה תתקבע בגיל 65, כך שחברת הביטוח לא תוכל להעלות את גובה הפרמיה לאחר גיל 65.

האם המבוטח הסיעודי צריך להמשיך ולשלם את הפרמיה החודשית גם לאחר שיהפוך לחולה סיעודי ?
התשובה היא לא. כל עוד המבוטח יוגדר כחולה סיעודי הוא יהיה פטור מהמשך תשלום הפרמיה החודשית.

הפסקת שיווק פוליסות סיעוד קבוצתיות
המפקח על הביטוח קבע, כי על חברות הביטוח נאסר לשווק או לחדש כיסוי לביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית.
אחת הסיבות לכך טמונה בכך שהתמחור הנמוך של פוליסות אלה ככל הנראה לא עומד בקנה אחד עם הפיצוי הפוטנציאלי הגבוה שעתיד להיות לציבור מבוטחים זה.

לסיכום
חוזר זה הינו האחרון והעדכני ברצף של מספר חוזרים בנושא ביטוחי הסיעוד, שהוצאו על ידי המפקח על הביטוח בשנים האחרונות.
מטרתו של חוזר זה, הינו להכניס ל"קורת גג אחת" את כל ההוראות והתניות של ביטוחי הסיעוד הפרטיים על ידי חברות הביטוח ובתקווה שחוזר זה ייתן מענה לצרכיהם של המבוטחים בביטוח הסיעודי.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.